طرق الإجهاض ومضاعفاته

--------------------------------------------------------------------------------

· الاجهاض (انهاء الحمل)

1. تلقائي

2. مستحث(Induced)

· جراحي

v الشفط الهوائي Evacuation

v التوسيع والكحت D&C

· دوائي / العقاقير (Medical)

v مضادات البروجسترون(Mifepreistone)

v البروستاجلاندينات (Misoprostol )

v البروستاجلاندينات (Misoprostol )



اجريت دراسة في احد المستشفيات العامة بمصر بقسم أمراض النساء والولادة لمدة 30 يوم تم خلالهم استقبال 22،656 حالة تم تصنيفها كالآتي:

• حالات متعلقة بالولادة 60%

• حالات نساء 21%

• بعد الاجهاض 19%

- 5% اجهاض مستحث

- 60% شبه مستحث

- 35% تلقائي



· وفيات الأمهات

وفيات النساء التي تحدث اثناء الحمل او خلال 42 يوم بعد انتهاء الحمل بغض النظر عن مدة ومكان حدوث الحمل وتكون نتيجة أي اسباب تتعلق بالحمل او بعلاجه.

· معدل وفيات الأمهات (MMR)
وفيات النساء التى تحدث أثناء الحمل أو خلال 42 يوم بعد انتهاء الحمل بغض النظر عن مدة ومكان حدوث الحمل وتكون نتيجة أي أسباب تتعلق أو تزداد حدتها بالحمل أو بعلاجه وذلك لكل 100،000 مولود حي في مدة زمنية محددة.

· اسباب وفيات الامهات

1. النزيف

2. الالتهاب والعدوى

3. ارتفاع ضغط الدم المصاحب للحمل

4. تعسر الولادة

5. مضاعفات الاجهاض غير الآمن

• تعتمد طرق الاجهاض على مهارة و تدريب مقدّمي الخدمة.

• تعتمد أيضا على إمكانيات وتجهيزات المركز الصحي ومدى استعداده لمواجهة أي مضاعفات نتيجة عملية الإجهاض.

مـا قبـل الاجهـاض

1. إجراء استجواب عن البيانات الشّخصيّة للمرأة : عدد الأطفال ، الحساسيّة ضدّ نوع من العقاقير ، التّاريخ المرضي السّابق و الحالي.

2. إجراء الفحص الجسدي:

- الحالة الصّحيّة العامّة.

- التّأكّد من وجود حمل و أنّ حجم الرّحم يتلاءم مع فترة الحمل.

- تحديد وضع الرّحم : منقلب إلى الأمام أو إلى الخلف.

- تحديد أيّ علامات لوجود عدوى (خاصّة المنقولة جنسيّا).

3. إجراء الاختبارات المعمليّة اللاّزمة :

- نسبة الهيموجلوبين عند الحاجة.

- اختبار فصيلة الدم ومعامل ريزوس.

- إجراء الكشف بالصّدى.

4. تحضير عنق الرّحم :

- في بعض الحالات يتمّ قبل إجراء الاجهاض:

- السّيّدات اللاّتي لم يلدن من قبل خاصّة إذا كان الحمل أكثر من 9 أسابيع.

- حالات الحمل أكثر من 12 أسبوع.

- السّيّدات اللاّتي يعانين من تشوّهات في عنق الرّحم أو أجريت لهنّ عمليّات في عنق الرّحم.

• يتمّ التّحضير عن طريق:

- موسّعات أسموزيّة : اللاميناريا.

- استخدام البروستاجلاندين : ميزوبروستول ،استخدام ميفيبريستون



1) الاجهاض الجراحيّ

· من الّذي يستطيع القيام بالإجراءات الجراحيّة؟

- أخصّائي أمراض النّساء.

- طبيب مدرّب (متى سمح القانون بذلك).

- مقدّموا الخدمة المدرّبين (حالات الشّفط الهوائي فقط) عندما يسمح القانون بذلك.

· طرق التّخدير المستعملة

من المستحسن استخدام مخدّر موضعي (Para- cervical Block): مثل الليدوكايين

- التّأكّد من عدم وجود حساسيّة.

- استخدام 20 مل من محلول اللّيدوكايين.

- استخدام الحقن تحت الغشاء المخاطي المبطّن لعنق الرّحم في الجهات الاربعة المحيطة.

- في بعض الحالات يمكن استخدام مخدّر عام : يتطلّب فريق مدرّب.

- بعد الاجهاض يجب إعطاء عقاقير تساعد على إزالة الألم.

· أنواع الطّرق الجراحيّة

- الشّفط الهوائي.

- التّوسيع و الكحت.

- التّوسيع و التّفريغ.

- طرق أخرى.

1. الشّفط الهوائي ( Suction Curettage/ Manual Vacuum aspiration)

• تعتبر عمليّة آمنة حتّى 12 أسبوع.

• تخدير موضعي حول عنق الرّحم.

• توسيع عنق الرّحم باستخدام موسّعات ميكانيكيّة.

• تفريغ محتويات الرّحم من خلال Canula بلاستيكيّة

متّصلة بمصدر لتفريغ الهواء جهاز الشفط اليدوي

(MVA) أو مضخّة كهربائيّة، محقن 60 مل

(Electric pump)

• يستخدم ايضا الشفط اليدوي في حالة فشل الاجهاض الدوائي وفي حالات الاجهاض غير الكامل.

• مميزاته

– جهاز الشفط اليدوي مناسب ويلبي رغبة السيدات.

– هناك توصية عامة من WHO باستعمال الشفط بدلا من الكحت الجراحي لأنها اسهل وأكثر امانا واقل تكلفة ونتائجها مضمونة.

– مضاعفات اقل. ( حوالي 98% من حالات الشفط تتم بدون أي مضاعفات ).

– مضاعفات الشفط (Vacuum aspiration) تقل بكثير من مضاعفات الكحت (D&C)

– اجراء يتم في العيادات الخارجية لا يحتاج اقامة بالمستشفى

– بدون تخدير (تجنب مضاعفات التخدير).

– تستخدم المسكنات البسيطة أثناء وبعد الإجراء للسيطرة على الالم .

– يمكن استخدام جهاز الشفط اليدوي (MVA) في مستوى الرعاية الصحية الاساسية بكفاءة تصل الى 99.5% ومضاعفات بنسية لا تتعدى 2.5%.

2. التوسيع و الكحت

• توسيع عنق الرّحم.

• استخدام ملاعق كحت حادّة لكحت جدار الرّحم.

• عمليّة أقلّ أمن و أكثر إيلاما.

• تستخدم هذه الطّريقة عند استحالة إجراء

الاجهاض بالشفط الهوائي حيث تحمل هذه

الطّريقة الكثير من المخاطر.

3. التوسيع و التفريغ

• تستخدم هذه العمليّة عندما يكون الحمل أكثر من 12 أسبوعا.

• تحضير عنق الرّحم : بروستاجلاندين ، عيدان اللاميناريا.

• التفريغ عن طريق الشّفط الهوائي باستخدام كنيولا قطرها 14-16مل.

• عمليّة التّفريغ تتطلّب مدّة زمنيّة اطول و مهارة كبيرة لمنفّذها.

4. طرق أخــرى

• يمكن إجراء الاجهاض عن طريق حقن انواع من السّوائل خارج السّائل الآمنيوسي (محلول ملحي).

• استعمال البروستاجلاندين مثل الميزوبروستول داخل المهبل.

• نادرا ما يتمّ استخدام الشّق الرّحمي ( (Hystérotomie







مقارنة بين التفريغ الجراحي والشفط اليدوي





الشفط اليدوي (MVA)


الكحت (D&C)


الاجراء

غرفة فحص/غرفة طوارئ


غرفة عمليات بالمستشفى


المكان

مسكنات بسيطة او تخدير موضعي


مسكنات قوية او تخدير عام


السيطرة على الألم

أخصائي –طبيب عام –مساعد طبي-قابلة /مدربة


اخصائي نساء وتوليد او طبيب عام مدرب


مستوى مقدم

الخدمة

يجرى بالعيادة الخارجية(لمدة ساعات)


طبقا للتخدير المستخدم (يوم او اكثر)


الاقامة بالمستشفى

مضاعفات اقل.

( حوالي 98% من

حالات الشفط تتم بدون أي مضاعفات)







المضاعفات

اسهل وأكثر امانا





الامان و السهولة

اقل تكلفة





التكلفة



· الأسس الجراحيّة المتّبعة للمحافظة على الأمن و السّلامة

• يجب تدريب الفريق الطّبّي تدريبا جيّدا على الخطوات الّتي يقومون بها و على التّشخيص المبكّر للمضاعفات و التّعامل معها.

• اتباع التعليمات الخاصّة بمنع انتشار العدوى.

• يجب إعداد كلّ الآلات و المعدّات بصورة جيّدة قبل بدء الإجراءات الجراحيّة.

• يجب أن يكون مكان تقديم الخدمة مجهّزا بالعقاقير اللاّزمة للتعامل مع الحالات الطّارئة.







· المتـــابعـة

1. المتابعة أثناء الإفاقة:

- تسجيل العلامات الحيويّة للمريضة قبل مغادرة طاولة العمليّات.

- متابعة العلامات الدّالّة على الإفاقة.

2. المتابعة بعد الإجراءات الجراحيّة:

- تسجيل الآلام و تقييمها : يمكن أن تكون ناتجة عن ثقب الرّحم و امتلاء الرّحم الحادّ بالدّم.

- متابعة حجم الرّحم.

- التّأكّد من عدم وجود نزيف.

- مراقبة ضغط الدّم و العلامات الحيويّة للمريضة قبل مغادرة المركز.



2) الإجهاض الدّوائي

تعتمد طريقة الاجهاض الدوائي على :

- مدّة الحمل.

- درجة تدريب و مهارات مقدّم الخدمة.

- الامكانيّات المتاحة في موقع تقديم الخدمة

ما هو الاجهاض الدّوائي ؟

هو انهاء الحمل عن طريق استخدام الادوية المؤدّية للاجهاض بدلا من التدخّل الجراحي.

- لا يؤثّر على القدرة الانجابيّة للنّساء.

- تؤكّد احدث الابحاث ان الكثير من النّساء تفضّل الاجهاض الدّوائي إذا لم تتعارض حالتها الصحية مع ذلك.

المستحضرات المستخدمة

1. الميفبرستون:

احد مضادات البروجسترون

تناوله اثناء الحمل يجعله :

- يحجب مستقبلات البروجسترون بالغشاء المبطن للرّحم فيصبح غير قادرا على احتضان و تنمية الجنين.

- يزيد من معدل افراز البروجستاجلاندين.



2. الميزوبروستول:

تناوله اثناء الحمل يؤدي الى:

- اتّساع عنق الرحم.

- تقلّص عضلة الرّحم مما يؤدّي للاجهاض.

3. الميثوتريكسيت:

توفر هذا العقار أصلا في الولايات المتحدة عام 1953 كعلاج دوائي ناجح لبعض الأورام السرطانية.

وفي عام 1980 تم إستعماله لعلاج حالات الحمل خارج الرحم أقر دوليا لهذه الحالات في 1982

ثم بدأت فكرة إستعماله لغرض الإجهاض الدوائي المبكر حتى انتشر في اكثر من 53 دوله حول العالم.



المخاطر الناتجة عن عمليّة الإجهاض الجراحي

وكيفية التّعامل معها



مقدمــة

- ككلّ تدخّل طبّي: يتضمّن مخلّفات ثانويّة و مضاعفات.

- وجوب معرفة كل المضاعفات و كيفيّة اجتنابها و التّعامل معها.

المضاعفات

1. المضاعفات الفورية.

2. المضاعفات الاولى.

3. المضاعفات الثّانويّة.

4. المضاعفات التي تحدث على المدى الطّويل.

1) المضاعفات الفورية

• المضاعفات النّاتجة عن التّخدير.

• الحساسيّة ضدّ احد موادّ التّخدير.

• حالات الاختناق (القيء).

• جرح عنق الرّحم عند وضع ماسك عنق الرّحم.

• هبوط حاد لضغط الدّم عند وضع ماسك الرّحم (خاصّة عند التّخدير الموضعي).

2) المضاعفات الاولى

1. ثقب الرّحم:




كيفية التّعامل

• تحدث عادة مع حمل اكثر من 10 اسابيع.

• عادة ما يكون الثّقب صغيرا و في بعض الحالات يكون الثّقب خطيرا مع نزيف او اصابة للاعضاء الداخليّة


• عند الشّك في حدوث ثقب رحمي يجب ترك المريضة تحت المراقبة أو نقلها إلى مركز مجهّز.

• الثّقب الصغير لا يتطلّب إلا المراقبة.

• الثّقب الخطيرمع نزيف او اصابة للاعضاء الداخليّة و يتطلّب تدخّلا جراحيّا (منظار...).



2. النّزيف:




كيفية التّعامل

يمكن ان يحدث نتيجة:

• احتجاز نواتج الحمل (حمل اكثر من 10 اسابيع).

• جرح عنق الرّحم.

• ثقب الرّحم.


• يجب تقييم خطورة النّزيف.

• البحث عن السّبب و عمل الاجراء المناسب.

• قد يتطلّب نقل دم.





3. الاجهاض غير المكتمل:




كيفية التّعامل

• أكثر شيوعا في الحمل الاكثر من 10 اسابيع.

• الظّواهر و الاعراض :

- النّزيف.

- ألم في البطن.

- حجم الرّحم غير عادي.


• يجب اعادة تفريغ الرّحم وعادة باستخدام جهاز الشفط اليدوي.



3) المضاعفات الثّانويّة

1. فشل عمليّة الاجهاض:




كيفية التّعامل

قليلة في حالات:

1. الحمل اقلّ من 5 اسابيع .

2. وجود تشوّه خلقي في الرّحم .

3. التّوائم .


اعادة تفريغ الرّحم.





2. حدوث عدوى:




كيفية التّعامل

• يمكن ان تكون العدوى موضعية تقتصر على الرّحم

• يمكن ان تكون أكثر خطورة عندما تمتد الى قنوات فالوب او الى داخل البطن.

• في حالات قليلة يمكن ان تكون العدوى عامّة.

• الاعراض :

- ارتفاع درجة الحرارة و حدوث رعشة.

- خروج إفرازات كريهة من عنق الرّحم والمهبل.

- يكون الرّحم مؤلما عند ملامسته.

- ارتفاع عدد كريات الدّم البيضاء.


• يجب اعطاء مضادّات حيويّة حسب نوعيّة الجرثومة ( اخذ عينة من الإفرازات للمختبر)

• اجراء كشف بالصّدى للتّأكد من عدم وجود احتجاز نواتج الحمل و ان وجدت

• يجب اعادة تفريغ الرّحم.

• اذا كانت العدوى خطيرة يجب نقل المريضة الى مركز مؤهّل.







3. انسداد الأوعية الدمويّة في الأرجل أو في الصّدر

تحدث هذه الحالات خاصّة عند وجود أسباب إضافية مثل:

1. السمنة

2. دوالي الساقين

3. استعمال أدوية للحماية من تخثّر الدّم.



4) المضاعفات على المدى البعيد

1. التصاق الجّدار الدّاخلي للرّحم.

2. مضاعفات العدوى : التهاب قنوات فالوب و ما تخلّفه من عقم ،وامكانيّة حمل خارج الرّحم ،أوجاع مزمنة.

3. اتّساع عنق الرّحم و ما يمكن ان يتسبّب فيه من إمكانية سقوطالحمل القادم.

4. عند تكرار الاجهاض الجراحي : التهاب جدار الرّحم مع امكانيّة سقوط متعدّد للحمل المبكّر

5. المضاعفات النفسيّة.